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Dr.篠田のブログ/【スタディーグループ】

日常臨床における再生療法:ISCT研修会

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画像:エムドゲインを用いた歯周再生療法(篠田歯科症例)

 毎週金曜日は、以前に私が勤務していた西堀歯科の勉強会 ISCT研修会に参加しており、隔週で症例検討会と論文抄読会をしています。このため金曜の診療は18:00までとさせていただいております。

 2017 / 3 / 10 は新宿区でご開業の冨岡栄二先生をお招きして「日常臨床における再生療法 - Back to Basics -」というテーマでご講演いただきました富岡先生は東京医科歯科大学をご卒業後、歯科の研究では世界でトップクラスのスウェーデン イエテボリ大学の歯周病科に留学されています。

 歯周組織の再生療法には骨移植、組織誘導再生療法(GTR法)、成長因子などを含む薬剤を用いるもの(エムドゲイン、リグロスなど)があります。今回のご講演では、歯周再生療法の歴史、それぞれの手法の単独・組み合わせにおける効果の評価、顕微鏡を用いた低侵襲の術式などの文献をまとめてご解説いただきました。

 また後半では、ご自身の再生療法の長期経過症例を数多くご紹介いただき、文献のレビューだけでは得られない実践的な知見もご教示いただき、大変勉強になりました。


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歯周再生療法を行った症例の20年経過

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 毎週金曜日は、以前に私が勤務していた西堀歯科の勉強会 ISCT研修会に参加しており、隔週で症例検討会と論文抄読会をしています。このため金曜の診療は18:00までとさせていただいております。2017 / 3 / 3は論文抄読会でテーマは「歯周再生療法の長期経過でした文献)。

歯周基本治療

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非外科的な歯根面清掃:日本歯科医師会 歯周病説明用画像

 歯周病の治療では最初に歯みがき指導や歯石取りなどを行い、歯の周囲の汚れを徹底的に取り除きます(歯周基本治療)。一般的にこれだけで歯周組織には大きな改善が見られますが、深い歯周ポケットから出血が見られるなどの兆候が残っている場合には歯周外科手術を行うことがあります。

歯周外科手術

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 歯周外科手術には、深い歯周ポケットの歯肉を切開して根面の歯石の除去を行うフラップ手術と、歯石の除去に加えて歯周病で失われた歯周組織を再生させる歯周再生療法があります。歯周外科手術を行うことで失われた歯と歯肉の付着が回復されますが、その付着の獲得量のフラップ手術と歯周再生療法の短期的な結果の差は1mm程度であるとされてきました。

歯周再生療法の20年経過

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画像:Cortellini et al. 2017 より改変引用

 今回の文献は、フラップ手術と歯周再生療法の長期(20年)的な結果を比較した研究でした。45人の骨欠損を伴った深い歯周ポケットを持った患者さんを15人ずつ無作為に、フラップ手術・歯周再生療法・改良型歯周再生療法の3グループに分けて歯周外科手術を行い、その後20年間メインテナンスを行い経過を追いました。

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画像:Cortellini et al. 2017 より改変引用

 歯周外科治療の1年後の歯と歯肉の付着の量は、改良型再生療法・再生療法フラップ手術の順で多く回復されました。その後の20年間のメインテナンス期間中に付着が失われた量は平均で、改良型再生療法 0.1mm・再生療法 0.5mmであったのに対してフラップ手術は1.7mmの付着が失われました(統計学的有意差有)。また20年間で、改良型再生療法・再生療法のグループは歯の喪失が無かったのに対し、フラップ手術のグループは2本の歯が抜けてしまいました。

まとめ

 これまでフラップ手術と歯周再生療法の結果は、短期的な付着の獲得量の差が1mm程度であることがわかっているだけで、長期的な安定性や歯が抜けないで残るのかについては比較できませんでした。
 今回の研究の結果から、歯周再生療法を行うことでフラップ手術よりも長期的に歯周病の再発が少なく、経過が安定していることがわかりました。


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歯周病治療におけるプロバイオティクス(乳酸菌)の効果は?:システマティックレビュー

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 毎週金曜日は、以前に私が勤務していた西堀歯科の勉強会 ISCT研修会に参加しており、隔週で症例検討会と論文抄読会をしています。このため金曜の診療は18:00までとさせていただいております。2017 / 2 / 3 は論文抄読会でテーマは「プロバイオティクスでした文献1文献2)。

プロバイオティクスとは?

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画像:バイオガイアジャパンHPより

 プロバイオティクスとは「適切な量で投与された場合に人間に健康上の利益を与える生きた微生物 (FAO/WHO 2001) 」のことで、最近はヨーグルトのテレビコマーシャルなどで耳にする言葉です。

 文献2は「歯周病治療にプロバイオティクスを併用するとどうなるか?」を調べた、システマティック・レビュー論文でした。過去の研究では、一般的な歯周病(慢性歯周炎)の治療に抗菌薬など薬剤を併用しても付加的な効果は無いことがわかっていました。

歯周病治療に乳酸菌は効果あり!?

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画像:バイオガイアジャパンHPより

 今回の研究では、プロバイオティクスを調べたランダム化比較臨床試験(RCT)であることや、慢性歯周炎患者の治療評価であることなどの条件で、過去に出版された文献をくまなく調査したところ、抽出された4つの論文のすべてがプロデンティスという錠剤の効果を試験したものでした。

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Martin-Cabezas et al. 2016より

 今回分析した4研究は、「通常の歯周病治療(SRP)後にL.ロイテリ菌という乳酸菌を含んだこのタブレットを1日2回、42日間〜1年間使用したテストグループ」と、「通常の歯周病治療(SRP)のみまたはプラセボ(偽薬)を併用したコントロールグループ」を比較したものでした。これらの研究のデータを統合して分析したメタアナリシスの結果は、テストグループはコントロールグループよりも統計学的に有意に結果が良かったというものでした。

まとめ

 一般的な歯周病(慢性歯周炎)治療に抗菌を併用しても付加的効果が無いのに、乳酸菌(プロデンティス)を併用すると付加的効果があったという驚くべき結果になりました。しかし、今回評価した研究が4つと少なかったため、今後同様な臨床試験の実施が望まれます。

 本当に効果があるかどうかを見極めるために当院ではまだ使用しませんが、通販で購入できて(少し高いですが)耐性菌の出現のような副作用もないので、興味のある患者さんは個人的に試してみてもいいかもしれません。


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歯肉退縮に対する適切な治療選択:天然歯とインプラント

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 毎週金曜日は、以前に私が勤務していた西堀歯科の勉強会 ISCT研修会に参加しております。このため金曜の診療は18:00までとさせていただいております。

 2016 / 11 / 25 は南カリフォルニア大学歯学部歯周病学講座Research Associateの閔成弘先生をお招きして「歯肉退縮に対する適切な治療選択:天然歯とインプラント」というテーマでお話しいただきました。

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画像:左上犬歯のルートカバレッジ症例(篠田歯科)

 歯肉退縮とは、乱暴な歯みがきや歯周病、歯が外側(頬側)に飛び出しているなど様々な理由で歯ぐきが病的に後退した状態のことです。歯肉退縮が起こると歯がしみる、見た目が悪い、みがき残ししやすくなるなどの問題が起こります。

 このため、歯肉退縮の治療として歯みがき指導(優しくみがく)や歯周病治療、歯の位置異常の修正(歯列矯正)、歯肉の外科的修正などを行います。

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画像:YouTube より

 講演では主に天然歯の歯肉退縮の外科的修正、中でもvista technique(動画)という術式について、ご自身で行われている研究を中心にお話しいただきました。切開線が1本だけで、一度に多数歯の歯肉退縮の修正を行う場合に適した術式であるとのことでした。

 またインプラントの歯肉退縮は起こってから修正するのが難しいため、治療計画の時点でインプラントの歯肉退縮を予防することが大切であるとのことでした。インプラントの歯肉退縮のリスク因子について説明され、中でも最大のリスクはインプラントが適正な位置より外側(唇・頬側)に埋入されることだとのことでした。

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 さらに翌々日の11/27には、日本臨床歯周病学会の研修会に参加しました。ここでも特別講演として閔先生の同じ内容の講演を拝聴しましたが、2時間にわたる非常に内容の濃い講演だったため、2回聞いてちょうどいい感じでした。


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喫煙者に歯周再生療法を行った結果は?

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 毎週金曜日は、以前に私が勤務していた西堀歯科の勉強会 ISCT研修会に参加しており、隔週で症例検討会と論文抄読会をしています。このため金曜の診療は18:00までとさせていただいております。2016 / 11 / 4 は論文抄読会でテーマは「歯周再生療法に対する喫煙の影響でした文献)。

 通常歯周病の治療をする際、喫煙習慣のある患者さんには禁煙をお願いします。喫煙者は歯周病になりやすく、歯周治療をしても治りにくいからです。

 それでは実際に喫煙者に歯周再生療法を行うと結果はどうなるのでしょうか?今回の文献歯周再生療法に対する喫煙の影響」を調べたシステマティック・レビュー論文(過去に出版された文献をくまなく調査し、バイアス・データの偏りを限りなく除き分析を行うこと)でした。

 歯周再生療法における喫煙者と非喫煙者の治療結果を比較した研究を、論文のデータベースから10本見つけ出し分析がなされました。また研究手法が類似した3本の論文では、これらのデータを統合して分析し直すメタアナリシスが行われました。

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 その結果は以下の通りでした

① 喫煙は歯周病治療後の骨再生にネガティブな影響があった。

② 歯周再生療法(GTR法)を行った喫煙者は非喫煙者よりも骨の再生量が平均2.05mm少なかった。

 今回の文献で取り上げたほとんどの研究で、再生療法による骨の再生量の平均は 2 - 4 mmほどだったので、その内の2.05mm再生が少ないということは非常に大きな影響と言えます。歯周治療の中でも外科処置のような体に対する負担の大きい治療を受ける際には、禁煙は必須であると言えるでしょう。


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