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Dr.篠田のブログ/ ★歯周病症例

エムドゲインを用いた歯周再生療法:ISCT研修会

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 毎週金曜日は、以前に私が勤務していた西堀歯科の勉強会 ISCT研修会に参加しており、隔週で症例検討会と論文抄読会をしています。このため金曜の診療は18:00までとさせていただいております。2017 / 5 / 26 は私の症例発表でテーマは「エムドゲインを用いた歯周再生療法でした。

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 歯周再生療法とは、歯周病により失われた歯の支持組織を再生させる治療法で、エムドゲインは再生を促す薬剤です。今回のプレゼンテーションでは、歯みがき指導や歯石除去(歯周基本治療)をしても炎症の改善しない歯周病症例で、歯周外科時にエムドゲインを応用した患者さんの経過を報告しました。

 討論では、症例の骨欠損形態により骨移植や再生膜をどのように併用するか、再生療法の結果に差があるのはなぜか、などが議論されました。


【関連記事】

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歯周外科治療

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2015092203 のコピー.jpg 今回ご紹介するのは通常の歯石取り(基本治療)の後も、歯ぐきの腫れと出血を繰り返した奥歯に歯周外科手術を行った症例です。


歯周外科とは

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SRP後の歯石の除去率( Fleischer ら、 1989 ) (横軸はポケット深さ)

 Fleischer ら(1989)によると、歯根が 2 本以上ある歯(複根歯)の歯石除去(SRP)後、 4 - 6 mmの歯周ポケット内で除去できている歯石は、10 年以上の経験のある歯周病専門医でも27 %、一般開業医では8%にすぎないとのことです。

 つまり深い歯周ポケットでは、歯石除去後も大半の歯石が残っています。歯石除去後も炎症の続く部位において、歯肉を切開し、歯根面の歯石を直接目で見て確認し、これを確実に除去するための手術が歯周外科です。

手術

 歯周病の手術には「歯石を取り除くのみ」の通常の歯周外科と「歯石を取り除き、組織再生を促す」歯周再生療法があります。これらの手術の違いはおおまかに言えば以下の2点です。
①歯周再生療法はうまく行った場合と、そうでない場合で結果にばらつきがある。
②通常の歯周外科と歯周再生療法で結果(付着の獲得)の差は平均すると1mm程である。
以上の点を患者さんにご説明したところ、通常の歯周外科を行うことになりました。
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 歯ぐきを切開して歯根面を確認したところ、根面のくぼみに歯石の取り残しがありました。
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歯石を除去して歯ぐきを縫合しました。

術後経過

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 手術後は歯ぐきの腫れや出血がなくなりました。治療前と5年後のレントゲン写真との比較では、大きな骨欠損が縮小しています。

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歯周治療に歯列矯正を併用した 重度広汎型侵襲性歯周炎症例:ISCT研修会

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 毎週金曜日は、以前に私が勤務していた西堀歯科の勉強会 ISCT研修会に参加しており、隔週で症例検討会と論文抄読会をしています。このため金曜の診療は18:00までとさせていただいております。

 2015 / 1 / 23 は私の症例発表でしたテーマは「歯周治療に歯列矯正を併用した重度広汎型侵襲性歯周炎症例」で、30代前半で重度に歯周病が進行し歯の病的移動も起こった「侵襲性歯周炎」という歯周病の患者さんでした。

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初診時重度に歯周病が進行し、歯をなくしたすき間に奥歯が倒れ込み、お口全体で歯並びが崩れ上手く噛めない状態でした。このため患者さんは歯周病の治療と噛み合わせの治療を希望して来院されました。

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前歯は噛み合っていないため咬み合わせの誘導(咬合誘導)の役割を果たしておらず、歯ぎしりをすると奥歯が左右に揺らされる(咬合性外傷)状態でした。このため歯周病治療の後、倒れた歯を起こして清掃しやすく、機能的に咬める歯並びにするために、歯列矯正も行うことにしました。

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歯周病治療:歯みがき指導歯石除去再評価検査の後、改善の十分でない部位には歯ぐきの手術を行いました。上の写真は歯みがき指導のために、歯垢を染め出しした時のものです。

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咬合調整:矯正前に噛み合わせの調整をして、矯正の基準となる安定した顎位で噛めるようにしました。

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矯正前後の比較:倒れた歯を起こして、清掃しやすく、機能的に咬める歯並びにしました。

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矯正前後の比較:下顎の大臼歯は倒れたものを起こすことにより、歯周ポケットが浅くなり、ブリッジの土台として利用できるようになりました。

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初診時とメインテナンス移行時の比較:歯周病が改善し、機能的な噛み合わせも獲得することができました。

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治療後の経過:患者さんには現在も定期健診に通っていただき、経過は良好です。ホワイトニングをして歯が白くなっています。


【関連記事】

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歯周再生療法:エムドゲインと人工骨移植の併用

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術前

 今回の患者さんは「歯ぐきが腫れる」とのことで来院されました。検査してみるとお口全体で歯周病が進行しており、特に右下の犬歯周囲で骨吸収が進んでいました。

【術前の口腔内写真】
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【術前のレントゲン】
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 歯磨き指導歯根面の歯石取り(SRP)を行っても右下犬歯では十分な改善が得られなかったため、エムドゲインと人工骨移植の併用による歯周再生療法を行いました。

術後

 現在治療から3年経過していますが、先日の定期健診では歯周ポケットも浅く、腫れも出血もない、良好な状態でした。

【術後の口腔内写真】
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【術後のレントゲン】
レントゲン写真からは歯根周囲の骨欠損部に、骨の再生が確認できます。

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まとめ

 歯周病の治療ではその原因である細菌のかたまり(プラーク)や歯石を除去するだけで大きな改善が得られます。しかし今回の症例のような深い骨欠損のある場合には、歯周再生療法を行うことにより歯周ポケットが浅く、よりメインテナンスしやすい環境を作ることができます。
 また歯周組織の健康を治療後も長期に維持するためには、定期健診が重要です。


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根分岐部病変の治療:ルートセパレーション(歯根分割)

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 歯根が2本以上ある歯の歯根の分岐部まで進行した歯周病を「根分岐部病変」と言います。根分岐部は歯石の除去が難しく、患者さんにとっても歯ブラシが難しい場所です。このため根分岐部病変を抱えた歯では歯周病治療後の経過が良くなく、複雑な治療方法が必要となることも多くなります。
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術前:分岐部の骨が吸収し分岐部の中で神経に達する深い虫歯ができている

 今回の患者さんは下顎の大臼歯に頬側から舌側まで通り抜けてしまう3度の分岐部病変があり、分岐部の内側で神経に達する深い虫歯ができていました。神経を除去(根管治療)してさし歯をかぶせる必要があったため、歯みがきのしやすい環境を作るために歯根を分割することにしました。
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根管治療後:虫歯の深い部位から根管充填材がもれている

 根管治療後、歯根分割を行いルートプレーニング(歯石を除去して根面を滑沢にすること)しました。さらに分割した歯根を放置しておくと、両歯根は挺出しながら互いに離れる方向に移動して、自然に歯周ポケットが浅くなります。
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分割してルートプレーニングした歯根

 歯周ポケットが浅くなったら仮歯を装着して、痛くなく噛めるか、上手に歯間ブラシで清掃できるかを確認しました。問題がなかったので、さし歯の製作に入りました。今回は金属を使わないオールセラミックセラミック・クラウンを製作しました。
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オールセラミック・クラウン

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オールセラミック・クラウンを装着したところ:歯根の間は歯間ブラシで清掃する

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術後のレントゲン写真:歯根が移動して歯根間の距離が大きくなっている

 今回のように分岐部病変が進行して頬側から舌側まで通り抜けてしまう3度のものは、分岐部内部で虫歯ができてしまうことが頻繁にあります。歯根分割することにより清掃しやすくなり歯周環境が改善する反面、歯根破折のリスクも高くなります。歯周病治療後は定期的に歯科健診を受け、歯周病の進行を予防しましょう。

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