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Dr.篠田のブログ

年末年始のお休み

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so-bey_eto4.jpg


勝手ながら、12/30から1/6まで休診させていただきます。

その他の休診日については、当院の休診情報のページをごらんください。

また、年末年始も歯科医師会会員で休日診療を行っております。
詳しくは、中野区のホームページでご確認ください。


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歯周病患者のインプラント治療

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インプラント治療を予定している患者さんが歯周病に罹患している場合には、厳密な歯周病の治療の後インプラント治療が可能かどうか判断する必要があります。

【症例】

歯周病の治療を希望して来院された患者さんです。

初診時: プラーク(歯垢)が付着し歯肉が腫れています。

DSC_7140.jpg初診時レントゲン: 奥から2番目の歯は支持骨が大きく吸収し、奥から5番目の歯は虫歯で溶けて根の先だけになっています。

名称未設定-8.jpg歯周病治療後: 概ね歯肉の炎症は改善しましたが、奥から2番目の歯は歯周病が進行していて炎症が治まらないため、抜歯することにしました。

DSC_9559.jpg抜歯した歯:根の先近くまで歯周病が進み、分岐部にも黒い歯石が付いています。

DSC_0436.jpg臼歯は倒れて傾斜していたため、歯列矯正をしています。

DSC_6248.jpg治療終了時: 歯周病の改善を確認した後、歯を抜いた部位にはインプラントを埋入しています。

0012.jpg終了時レントゲン

slide0001_image056.jpgまた、天然歯とインプラントの安定した経過のためにはメインテナンス(定期検診)も欠かせません。

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メタルボンド・クラウン

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前歯の古いかぶせ物の根元が虫歯になった患者さんです。

虫歯を除去して、メタルボンド・クラウンを装着しています。

術前
IMGP9612.jpg
術後
IMGP9740.jpg

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メタルボンド・クラウン、セラミック・インレー

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銀歯を白くしたいとのことで来院された患者さんです。

奥の銀のかぶせ物は、メタルボンド・クラウン
手前の2本の銀のつめ物はセラミック・インレーにかえています。

初診時
07.jpg
終了時
08.jpg

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臼歯部インプラント

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歯周病で、左下の奥歯を2本なくされた患者さんです。

歯周病治療後、インプラント治療をしました。

歯周治療後
DSC_9562.jpg
インプラント補綴装着時
DSC_6786.jpg
終了時レントゲン写真
slide0001_image013.jpg



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歯周病患者のインプラント

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インプラント治療を予定している患者さんが歯周病に罹患している場合には、厳密な歯周病の治療の後インプラント治療が可能かどうか判断する必要があります。


【症例】
初診時: 前歯がグラグラでインプラント治療を希望された患者さんです。
DSC_8108.jpg
レントゲン写真: 下顎の前歯の周囲の骨が大きく吸収しているのがわかります。
xray000.jpg
歯周病治療終了時: 残すことができない歯を抜いて、歯周病の治療をしました。
DSC_6236.jpg
治療終了時: インプラントを埋入して歯列矯正をしました。
DSC_4906.jpg
終了時レントゲン写真
xray002.jpg

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骨再生療法(GBR)

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毎週金曜日は、以前に私が勤務していた西堀歯科の勉強会 ISCT研修会に参加させていただいています。隔週で症例検討会と論文抄読会をしております。


2010年12月10日は、愛宕グリーンヒルズでご開業の佐藤先生のプレゼンテーションを拝見しました。インプラント周囲の骨再生治療(GBR)の話題が中心でした。佐藤先生はペンシルバニア大学に留学されており、日本ではあまり知られていない生体材料にも精通されているようでした。特にGEM21を使って骨の再生を行った症例は骨量・骨質ともにすばらしく、非常に興味を持ちました。
gem21skit.gif


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臼歯部インプラント

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歯周病の治療を希望して来院された患者さんです。

初診時口腔内
DSC_7141.jpg
歯周病治療後、傾斜していた臼歯を歯列矯正してインプラントを埋入するスペースを作りました。
DSC_6250.jpg
終了時口腔内
DSC_7302.jpg
終了時レントゲン写真
後方のインプラント部は骨の深さが足らなかったため、ソケットリフトという方法で上顎洞に骨移植しています。
slide0001_image006.jpg
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コーヌスクローネ義歯

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コーヌスクローネとは支台歯にキャップ(内冠)をかぶせ、その上から外冠が連結された義歯を装着する方法です(下の写真を参照)。

装着前
装着後


















コーヌスクローネ義歯は内冠・外冠が支台歯をしっかりと固定するため、残存歯が少なくなっても強い力でよく噛むことができます。

【症例】
噛み合わせると痛いとのことで来院された患者さんです。

初診時: 旧義歯装着
IMGP1355.jpg
初診時: 旧義歯をはずしたところ
義歯をはずすと、右上の犬歯のみが下の歯とかみ合います。この歯に痛みがあるとのこと。
IMGP1346.jpg
治療後: 支台歯には内冠をかぶせてあります。
IMGP9521.jpg
治療後: コーヌス義歯装着
痛くなく、よく噛めるようになったとのこと。またクラスプ(針金)がなくなったので、唇に感じる違和感もなくなったとのこと。
V0000045.jpg
上顎支台歯: コーヌス義歯は支台歯周囲に歯垢(プラーク)が付きにくく、歯肉を健康に保つことができます。
IMGP9517.jpg
下顎支台歯
IMGP9629.jpg
下顎レントゲン: 右下の2本の支台歯はインプラントで、内冠は装着していません。
slide0001_image011.jpg


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コーヌスクローネ義歯

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コーヌスクローネとは支台歯にキャップ(内冠)をかぶせ、その上から外冠が連結された義歯を装着する方法です(下の写真を参照)。

装着前
装着後






















コーヌスクローネ義歯は内冠・外冠が支台歯をしっかりと固定するため、残存歯が少なくなっても強い力でよく噛むことができます。

【症例】

初診時: 
上の歯が痛いとのことで来院された患者さんです。前歯の金歯もなおしたいとのことでした。
上顎は2本しか歯が残っていないため、これらの歯が噛むたびに痛むとのことでした。DSC_3383.jpg
下顎の金歯をはずし、歯列矯正ですき間を閉じました。
矯正前
DSC_7357.jpg
矯正後
DSC_1833.jpg
歯列矯正後、下顎の補綴(かぶせ物)をして上顎の支台歯には内冠を装着しました。
IMGP0139.jpg
義歯には外冠が連結されており、内冠に外冠がかぶさって固定されます。
義歯を裏から見たところ
DSC_3543.jpg
コーヌス義歯装着
IMGP0138.jpg

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お知らせ: 歯周病治療ガイド

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049f22cf16246887d4207db7d6d.jpg

http://perio.shinoda-shika.jp/

当サイトの歯周病に関する解説をまとめたサイトです。

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ホワイトニング

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上下顎前歯をホワイトニングした症例です。

患者さん専用のマウスピースとホワイトニング剤を使ってご自宅でホワイトニングしていただきました。

ホワイトニング前
IMGP9174.jpg
ホワイトニング後
IMGP9766.jpg
左上犬歯(3番目の歯)は、ホワイトニング後周囲の歯の色に合わせて修復します。
歯の色の変化を正確に判定するためにシェードガイド(色見本)と一緒に写真撮影します。

ホワイトニング前
IMGP9175.jpg
ホワイトニング後
IMGP9767.jpg
この症例では、前歯の色が見本のA4からA1に変化していることがわかります。

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歯周病と全身疾患: 口腔内には500種以上の細菌

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私たちの口の中には500 種以上の細菌が存在します。

歯ぐきの健康は全身とも関係しています。口の中の細菌が体の中に入り込むとさまざまな病気(心臓病肺炎糖尿病早産等)を引き起こすことが知られてきています。

これらを防ぐためにも、まず口の中の衛生状態をよくすることが大切です。

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歯周病と動脈硬化・心疾患のリスク

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アメリカ歯周病学会(2003)によると、歯周病と動脈硬化・心疾患のリスクには関連があることが示唆されています。

医学論文のデータベース(MEDLINE,  the Cochrane Controlled Trials Register など)から得られた31の研究の分析を行った結果、ほとんどの文献が歯周病と動脈硬化の関連を支持していました。

歯周病は、動脈硬化・心筋梗塞・心血管疾患と関連しているだろうと結論付けています。

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歯周病と呼吸器疾患のリスク

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肺炎の原因となる細菌は口の中にも住んでいます。高齢になるにしたがって飲み込みが悪くなり、細菌が唾液や食べ物などと一緒に誤って肺の中に入ることによって発症するのが誤嚥性肺炎です。

 アメリカ歯周病学会(2003)では同様に、歯周病と呼吸器疾患のリスクの関係についても分析しています。

医学論文のデータベースから得られた21の研究を分析したところ、以下のような結果が得られました。

1.口腔衛生状態を改善する様々な処置により、入院患者の肺炎が40%に減少した

2.いくつかの研究では歯周病とCOPDと呼ばれる呼吸器疾患の関連性が示された

以上の結果から、口腔衛生不良と歯周病により起こる呼吸器疾患の原因菌の口腔内での繁殖は、入院患者の肺炎と関連しているようであると結論付けています。

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歯周病と糖尿病

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Taylor (2001) によると、歯周病と糖尿病には双方向の関係性があるそうです。

医学文献のデータベース(MEDLINE)から1960年以降の研究を分析し、以下の結果が得られました。

1.ほとんどの研究において、健康な人に比べ糖尿病患者では歯周病の罹患率がより高く、歯周病がより進行していた。

2.歯周病による感染は、血糖値のコントロールにマイナスの影響を与えていた。しかし、歯周病の治療によりすべての研究で血糖値のコントロールが改善したわけではない。

3.2つの経過観察研究では、重症の歯周病と血糖値のコントロールの双方向の関連性が示された。

 

このように、糖尿病の患者さんは歯周病になりやすく、口腔内を衛生的にすることにより血糖値をコントロールしやすくなる可能性があるようです。

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歯周病と早産 / 低体重児出産

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Offenbacher(1996)の研究によると、妊婦の歯周病は早産 / 低体重児出産のリスクを7.5-7.9倍にします。

ノースキャロライナ大学病院で妊婦健診に定期的に通院中の妊婦、あるいは出産後3日以内の産婦を対象にボランティアを募り、124名を対象に調査が行われました。

歯周病は全出産において7.9倍(オッズ比)で早産・低体重児出産の有意なリスクとなり、初産においても7.5倍(オッズ比)で有意なリスクとなりました。

これらのデータは、歯周病は早期低体重児出産のリスクファクターの1つとなりうることを示しています。

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歯を失う原因の1位は歯周病

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平成 17 年の8020推進財団の調査 によると、抜歯原因で最も多かったのは歯周病の( 42% )で、虫歯( 32% )、その他( 13% )、破折( 11% )、矯正( 1% )の順でした。


EXT04.gif
下図は年齢階級ごとの抜歯主原因の割合を示したものです。歯周病による抜歯の割合は 30 歳代から 50 歳代にかけて多くなり、それ以上の年齢階級では、ほぼ一定でした。虫歯による抜歯の割合は、 30 歳前後まで年齢とともに多くなる傾向にあり、それ以上の年齢層では概ね同じ割合です。
EXT03.gif

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成人の8割は歯周病

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平成16年の 厚生労働省歯科疾患実態調査 によると、軽度・重度を合わせると 45 ~ 64 歳で約 80 %の人が歯周病にかかっています。


perio-05-01.gif

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中等度歯周病の症例

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歯ぐきの腫れを主訴に来院された患者さんです。


治療前
perio010.jpg
治療後
perio011.jpg

ポケット測定、レントゲン検査などの検査で病態を確認した後、

基本治療(歯みがき指導歯石除去プラーク停滞因子の除去を行いました。

再評価検査の結果、奥歯で歯周病の改善が不十分だったため、2部位で歯周外科処置を行いました。

治療の前後の写真から、歯ぐきの腫れがなくなり歯ぐきが後退しているのがわかります。



治療の流れ

歯周病治療の流れ.gif

 ・歯みがき指導

 ・SRP(スケーリング・ルートプレーニング: 深い歯周ポケット内の歯石除去)

再評価検査

修正治療

 ・歯周外科

メインテナンス


その他の歯周病症例


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歯周病の検査: X線検査

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X線検査


歯周病は歯の周囲組織を破壊していく病気です。

その進行過程では歯の周囲骨の吸収も起こるため、レントゲン写真により骨の状態も検査します。


  【正常な歯】 【歯周病に罹患した歯】

  骨の吸収なし  骨が1/2まで吸収  

perio-12.jpgperio-11.jpg







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歯周病の検査: 歯周ポケット

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歯周ポケット

perio-13.jpg

歯周病にかかった歯の周囲では、歯と歯肉の付着がはがれてポケット状の溝(歯周ポケット)が形成されます。

ポケット深さの測定は、左図のような目盛りの付いた先の丸いポケット探針を用いて行います。

022_35-02.gif




歯周ポケットの深さを測定することにより、歯周病が根のどの位置まで進行しているかを知ることができます。


一般的に4mm未満の歯周ポケットは正常値、それを超えるものを要注意として記録します。


また炎症を起こした歯肉は出血しやすくなっているため、ポケット測定時の出血は歯肉の炎症の証拠として記録します。


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歯周病の検査: 根分岐部病変

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根分岐部病変

039_07-01.gif

歯根が2本以上ある歯の歯根の分岐部まで進行した歯周病を「根分岐部病変」と言います。

根分岐部は歯石の除去が難しく、患者さんにとっても歯ブラシが難しい場所です。

このため根分岐部病変を抱えた歯では、複雑な治療方法が必要となることが多くなります。



根分岐部病変の検査には、分岐部用のポケット探針を使います。

歯の側面から水平にポケット探針がどこまで入るかにより、分岐部病変は以下のように分類されます。(下図は歯を上から見たところです)

041_07-01.gif



1度: ポケット探針が歯の幅の1/ 3を越えて入らないもの

2度: ポケット探針が歯の幅の1/ 3を越えて入るが、反対側に貫通しないもの

3度: ポケット探針が反対側に貫通するもの

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歯周病の検査: 歯の動揺度

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歯の動揺度

mobility.gif歯周病にかかった歯では、しばしば動揺が見られます。

動揺の原因には以下のようなものがあります。

 

・歯を支える組織の減少

・歯周組織の炎症

・歯の負担過重

・歯周外科処置後の動揺 など

 

歯周病の検査では歯の動揺度だけでなく、その原因の審査が重要です。



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歯周病の検査: 口腔衛生状態

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口腔衛生状態

oh-02.jpg

歯周病の治療において口腔衛生状態(きれいに磨けているか)は非常に重要です。

歯周病治療の各段階で常に口腔衛生状態の評価を行い、患者さんごとに適した歯磨き指導を繰り返します。

oh-01.jpg

口腔衛生の評価時には左のように、プラークの染め出しをします。

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歯周基本治療: 目的と処置

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基本治療の目的と処置

歯周基本治療(原因除去治療)は、歯の周囲の細菌性沈着物(プラーク・歯石など)を取り除き歯肉の炎症を消退させることを目的としています。

このために以下のことを行います。

口腔衛生指導(患者さん自身によるプラークコントロールの実践)

歯石除去

プラーク停滞因子の除去(差し歯や詰め物などのうち、適合していない修復物を修正します)

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歯周基本治療: プラークコントロール(歯みがき指導)

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プラークコントロールの重要性

多くの研究により歯肉の炎症はプラークの蓄積に続いて起こり、プラークを除去することにより歯肉の炎症は消退することが証明されています。

また、歯周治療結果の長期的研究では口腔清掃状態を良好な水準に保つことにより、歯周病の進行を予防できることが示されています。

 代表的なプラークコントロール法には、ブラッシング歯間ブラシデンタルフロスがあります。


plaquecontrol.gif

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歯周基本治療: 歯石除去

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歯石除去

歯石とは、プラークに唾液中のカルシウムが沈着して固まったものです。

歯石自体が歯周病の原因ではありませんが、歯石は歯ブラシでは除去できないため、周囲のプラークの除去を困難にします。

歯石除去前

DSC_7106-1.JPG歯石除去後

IMGP0579-1.JPG

歯石除去にはスケーラーと呼ばれる器具を用います。

スケーラーには超音波振動を利用した超音波スケーラー、手用スケーラーなどがあります。

scaler.gif

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歯周基本治療: プラーク停滞因子の除去

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プラーク停滞因子の除去

misfit-02.gif歯石と同様に、歯のかぶせ物・つめ物の不適合もプラークの除去を困難にします。

また歯と歯の間にすき間があると、食物がつまりやすくなります。


基本治療ではこうしたプラーク停滞因子を除去し、プラークコントロールしやすい環境を作ります。

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再評価検査

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基本治療終了後、その効果を再評価検査により判定します。

初診時

001.jpg再評価時

002.jpg

再評価検査に含まれる項目は以下のとおりです。

①歯肉の炎症の消退

②ポケット深さの減少

③歯の動揺の減少

④患者さん自身の口腔衛生の改善 

再評価検査の結果を元にその後の治療計画の修正をおこないます。 

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歯周外科

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歯周外科の目的

基本治療では、歯磨き指導・歯石除去・プラーク停滞因子の除去を行います。

その後の再評価検査においてプラークコントロール(口腔衛生状態)が改善しているにもかかわらず、歯肉の炎症(ポケット測定時の出血)が持続していて、深い歯周ポケットが存在することがあります。

こうした場合には、ポケット内の歯根面に歯石の取り残しがあることがあります。

歯根面の歯石を確実に目で見て確認し、これを除去するための手術が歯周外科です。

perio04.jpg


歯周外科では、歯肉に切開を入れて歯根面と歯を支える骨を露出させた状態で歯石の除去を行います。

歯周外科の目的にはこれを含め以下の3つが挙げられます。

① 歯周ポケット内の歯石を確実に目で見て確認し、これを除去する

② 歯肉の整形をして歯周ポケットを浅くするなど、患者さんがプラークコントロール(歯みがき)しやすい環境をつくる

③ 歯周組織の再生治療


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歯周外科: なぜ必要?

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 基本治療後の再評価検査においてプラークコントロール(口腔衛生状態)が改善しているにもかかわらず、歯肉の炎症(ポケット測定時の出血)が持続していて、深い歯周ポケットが存在することがあります。こうした場合には、ポケット内の歯根面に歯石の取り残しがあることがあります。

perio_07_clip_image006.gif

SRP後の歯石の除去率( Fleischer ら、 1989 ) (横軸はポケット深さ)

 Fleischer ら( 1989 )によると、複根歯(歯根が 2 本以上ある歯)のSRP(深いポケット内の歯石除去)後、 4 - 6 mmの歯周ポケットで除去できる歯石は、10 年以上の経験のある歯周病専門医で 27 %、一般開業医では 8 %にすぎません。

 つまり深い歯周ポケットでは、歯石除去後も大半の歯石が残っています。歯肉を切開し、歯根面の歯石を確実に目で見て確認し、これを除去するための手術が歯周外科です。

IMGP0797.jpgIMGP0799.jpg

(上の写真では、歯根面のくぼみに取り残された歯石を歯周外科時に除去しています。)

【関連記事】

歯周再生療法:エムドゲインと人工骨移植の併用

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サイナスリフト(上顎洞への骨移植)

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上顎の奥歯の上方には上顎洞(サイナス)と呼ばれる空洞があり、骨の厚みを制限しています。歯を失った部分の骨量が不足してインプラントが埋入できない場合には、上顎洞に骨移植(サイナスリフト)をして骨量を増やすことができます。


症例

panorama01.jpg・上顎左右の奥歯にインプラントを希望された患者さんですが、骨の厚みが 1 mm程度しかないことがわかりました。骨量を増やすため、サイナスリフトを計画しました。

panorama02.jpg・数ヶ月待つと人工骨が吸収され、かわりに患者さんの骨が再生しインプラントを埋入できます。

{2229-20101026[00](0)}C.jpg


・術前・術後のレントゲンを比較すると、骨の厚みが大きく増加しているのがわかります。

手術前

dental01.jpg骨移植後

dental02.jpg

インプラント埋入後
{2229-20101026[00](2)}C.jpg


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ブリッジによって、支台歯がダメになってしまった症例

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panorama001.jpgレントゲン写真 1
院長自身のレントゲン写真です。生まれつき下顎左右の前から5番目の歯が欠損していました。 10 代の頃に左右ともブリッジを装着しました。 30 歳の時右側のブリッジが外れたのを機会に、右側だけインプラントを埋入しました。左側はブリッジのままでした。


panorama002.jpg
レントゲン写真 2
40 歳を過ぎて左側で噛むと痛みを感じるようになりました。調べてみると、ブリッジの土台の歯の神経が両方とも死んでいました。ブリッジの接着剤が取れて、歯の神経にばい菌が入ったのが原因ではないかと考えられます。2本の支台歯の根管治療を行い再度ブリッジを装着しています。


01.jpg
レントゲン写真 3

左側のブリッジは、 10 代の頃から 40 歳を過ぎるまで 20 年以上機能したので、大成功と言えます。しかし別の見方をすると、私(院長)の口の中で神経を取った歯は、このブリッジの土台の2本のみです。ブリッジの土台に使わなければ、神経を取ることもなかったでしょう。やはり「削る必要のない歯は削らない」方が歯は長持ちすると考えられます。

以上のような理由から、歯が1本だけなくなった場合の第一選択は、 ブリッジではなくインプラント であると言えます。

その他のインプラント症例

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上顎臼歯部インプラント

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上顎の左右側の前から6番目の歯にインプラント治療をした患者さんです。

骨の厚みが足りなかったため、サイナスリフト(上顎洞への骨移植)をしています。

術前: 左右とも前から6番目・7番目の歯がありません
IMGP9655.jpg
術後: 下顎も7番目の歯が欠損していたため、上顎は6番目のみインプラントを埋入しています。歯のまん中の穴は、インプラントと差し歯を固定するためのネジ穴です。
IMGP1374.jpg
術前
IMGP9661.jpg
術後
IMGP0106.jpg
術前
IMGP9662.jpg
術後
IMGP0107.jpg
レントゲン写真
{1982-20100507[00](0)}C-001.jpg




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